Opinion

Vem ställs till svars när en mamma och ett barn dör?

Annika Öberg, Monica och Jan Älmeby tillsammans med andra anhöriga och vänner ,
"Region Kronobergs ledning måste skapa förutsättningar för sina medarbetare att bedriva en patientsäker vård", skriver skribenterna.
Foto:Lars Pehrson/SvD/TT
"Region Kronobergs ledning måste skapa förutsättningar för sina medarbetare att bedriva en patientsäker vård", skriver skribenterna.

Den 13 mars avlider en mamma och ett barn i samband med förlossning på Växjö lasarett. En katastrofal och brutal händelse framför allt för anhöriga men också för samtliga inblandade i förlossningsarbetet.

Det är 2016, vi har en högteknologisk sjukvård och som medborgare förväntar vi oss i Sverige en högklassig kompetent vård. Varför sker då detta?

Region Kronoberg har själva utrett händelsen och pekar där på den ena bristen efter den andra. Man har kommit med förslag på förbättringsåtgärder för att en liknande händelse inte ska upprepas igen. IVO har ingenting att invända mot detta.

Vem ställs till svars för denna fruktansvärda händelse? Räcker det med att införa en rad förbättringsåtgärder? Är inte frågan större än så?

Hur ser förutsättningarna för att bedriva en patientsäker vård ut inom Region Kronoberg?

Varför saknas det kunskaper om hur man tolkar CTG? Metoden är på inget sätt ny inom förlossningsvården, däremot är tolkningen av CTG inte enkel. Det är arbetsgivarens ansvar att tillse att legitimerad personal som ansvarar för bedömningen av CTG har den kompetens och de förutsättningar som behövs för att bedriva en patientsäker vård.

I samband med förlossningar handlar dessa kunskaper och bedömningar om liv och död. Det borde vara högsta prioritet att försäkra sig om att denna kunskap finns. Varför har man inte arbetat systematiskt med att uppdatera kunskaperna inom detta område och haft en certifiering som uppdateras kontinuerligt tidigare?

Varför klarar inte personalen att kommunicera med varandra, patient och anhöriga på ett tillfredsställande sätt? Att komplikationer inträffar vid förlossning och en akut situation uppstår borde man vara väl förberedda på inom förlossningsvården. Varför vågar man inte ifrågasätta en högre kompetens?

Samarbete och ledarskap i förlossningssalen har inte fungerat. Beror detta på att man är ovana vid att samarbeta med varandra på grund av att förlossningsläkaren är inhyrd? Man undrar också hur kompetent den inhyrda förlossningsläkaren var för uppdraget? Hur hade man förvissat sig om hans kompetens? Hur trygg kände sig barnmorskan med att arbeta med honom?

Detta visar på uppenbara brister i ledarskapet. Därför borde ledningen ställas som ansvarig för denna otroligt tragiska händelse. Ledningen är avdelningschef och verksamhetschef, men ytterst Region Kronobergs ledning som måste skapa förutsättningar för sina medarbetare att bedriva en patientsäker vård.

Vårdgivaren har ett ansvar för att det finns ett ledningssystem. Detta regleras i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.

Enligt föreskriften ansvarar vårdgivaren bland annat för att bygga upp effektiva rutiner för riskanalys och riskhantering genom att identifiera och värdera riskerna i verksamheten, analysera orsakerna, vidta åtgärder och följa upp åtgärderna, Man ansvarar också för att se till att det finns system som säkerställer att hälso- och sjukvårdpersonalen har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter och att kompetensen upprätthålls samt för att använda metoder och rutiner som säkerställer att samarbete, kommunikation och rapportering inom och mellan olika verksamheter fungerar väl.

På samtliga dessa punkter har man visat stora brister.

I detta fall orsakade det en kvinnas och hennes barns död.