Gravid kvinna felbedömdes

I juni i år flyttades den gravida kvinnan, som kom från Skåne, till Växjö eftersom det var platsbrist på sjukhusen i Lund och Kristianstad där hon tidigare vårdats. Kvinnan var gravid i vecka 29 och vattnet hade gått. Efter några dagar i Växjö avvek CTG-kurvan (som mäter barnets hjärtljud) från tidigare kurvor, men läkaren bedömde att det var normalt. Dagen därpå känner kvinnan minskade fosterrörelser, ett nytt CTG utfördes som var misstänkt patologiskt men läkaren bedömde inte kvinnan i det läget. Senare samma dag beslutas om ett urakut kejsarsnitt, när barnet fötts var det livlöst och trots att barnläkare försökte rädda barnet så avled det.

Händelsen anmäldes av landstinget enligt Lex Maria i augusti. Socialstyrelsen anser att läkaren på kvinnokliniken felbedömde de CTG-kurvor som gjordes dagen innan och samma dag som barnet avled.

Man påpekar vikten av att jämföra med tidigare CTG-kurvor för att se förändringar. Socialstyrelsens bedömning är att en uppseglande infektion var den troliga dödsorsaken. ”Huruvida barnet hade räddats om man gjort ett akut kejsarsnitt tidigare är omöjligt att säga, men det kan inte heller uteslutas.”

Socialstyrelsen ser allvarligt på att det finns brister i säkerhetskulturen på kvinnokliniken vilket också påverkar patientsäkerheten. Men eftersom ansvariga på sjukhuset har redovisat vilka åtgärder de vidtagit för att risken för att en liknande händelse ska ske, vidtar Socialstyrelsen inga åtgärder.